失眠的新觀念與臨床經驗（四）飲食與睡眠：咖啡因

作者：林朝誠

根據國內外研究報告顯示⁵：適量飲用咖啡，對肥胖、高血壓、心血管疾病、糖尿病、腦中風、失智、痛風等疾病的預防有助益。有些研究甚至發現習慣性飲用咖啡，可保護肝細胞減少損害，甚至可降低某些癌症的發生率。對忙碌的上班族而言，咖啡不僅能提振精神，而且國內咖啡館林立，喝咖啡已形成一種時尚的文化、一種生活的享受。

雖然對大部份健康人而言，喝咖啡是相當安全的，但對失眠的人而言，喝咖啡很可能會產生不良的影響，也會加重某些精神疾病患者的症狀或病情，例如思覺失調症、焦慮症、躁鬱症等，另外，對孕婦、兒童及青少年、心臟病或其它疾病患者也可能會有負面的影響。

不只茶及咖啡含咖啡因，能量飲料、巧克力、可可、及一些藥物也含咖啡因，例如氣喘、某些感冒藥及減肥藥等⁶，使用這些食品或藥物會產生提神的效果，也可能會影響睡眠。

咖啡的提神及對睡眠的影響，是透過作用在基底前腦及下視丘的腺苷受體(adenosine receptor)，可增加多巴胺的效應。口服咖啡因約15-120分鐘後血中濃度達到最高，其半衰期約3-7小時，但時間會隨著年齡而增加。

咖啡對人體的影響會隨著個人體質、喝咖啡的時間、濃度及習慣性等因素而有不同。Landolt等的研究⁷顯示即使是在早晨喝200mg的咖啡因也會減少晚上的睡眠總時數及效率。但對於習慣性喝咖啡的人而言，喝咖啡對其夜眠只有些微影響，服用低劑量75mg咖啡因只減少睡眠總時數15分鐘，服用高劑量150mg咖啡因減少睡眠總時數45分鐘，因此對不常喝咖啡的人，咖啡對其睡眠影響愈大，飲用咖啡劑量愈高，睡眠也愈不好。

那麼不喝或少喝咖啡是否失眠就好了呢？目前的研究顯示只對於喝淡咖啡或非慣性咖啡飲用者比較有效，對習慣性咖啡飲用者可能改善有限。

習慣性咖啡飲用者若要停止飲用咖啡，最好採取循序漸進地的方式慢慢地減少咖啡因的攝取，以避免出現咖啡因戒斷症狀，譬如頭痛、嗜睡、情緒躁動、頭腦不清晰、注意力無法集中等。

臨床上，不少失眠症患者因為工作壓力大，緊張焦慮，晚上難以成眠，早上沒有精神上班，於是喝咖啡來提神，結果晚上更睡不好，白天需要喝更多的咖啡來應付工作的需要，由於咖啡因會加重焦慮症狀，同時也會造成頻尿及影響膀胱功能，半夜便常需要起床上廁所，影響睡眠品質，久而久之，大腦的日夜節律功能受到影響，有些人的生活甚至變成日夜巔倒，痛苦不堪。

總之，對失眠者或咖啡敏感者，晚餐甚至午餐後最好就不要喝茶、咖啡、可樂等刺激性飲料，早上飲用也儘量不要太多，因為喝濃度愈高、量愈多的咖啡愈容易造成失眠，愈靠近睡覺時間飲用也愈容易造成失眠，但上述建議對習慣性咖啡飲用者不一定成立，最好同時尋求其它治療方式。

參考資料：

(5) 張金堅。癮咖啡研究室：發現咖啡的健康力量。原水出版社, 2016.

(6) Jennifer L. Temple et al. The Safety of Ingested Caffeine: A Comprehensive Review. Front. Psychiatry, 2017.

(7) Landolt et al. The role of sleep hygiene in promoting public health. Caffeine intake (200 mg) in the morning affects human sleep and EEG power spectra at night. Brain Res 1995;675:67e74.


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失眠的新觀念與臨床經驗（三）良好的睡眠習慣

作者：林朝誠

 

 睡眠習慣，在醫學上又叫睡眠衛生(sleep hygiene)，是我們在身心科/精神科門診中常對失眠病人做衛教的項目，睡眠習慣不良有可能導致或加重失眠的困擾，而失眠也可能改變睡眠習慣，雖然醫護人員常為病患做睡眠衛教，但往往也會發現很多病人不一定照著做(畢竟要改變一個老習慣是很不容易的事)，或者有些人照著做卻發現無效，因此本文將根據較新的醫學文獻(1,2)來探討一下睡眠習慣，我將以有較多科學證據的為主來介紹。

1． 規律的睡眠時間
研究顯示睡眠時間不規律跟較差的睡眠品質與白天的睡意有關，因此常遨夜的學生或須輪班的上班族白天較容易打嗑睡。臨床上通常強調固定的起床時間比較重要，但如果能讓睡覺跟起床時間都固定的話會更好。

2． 減少環境噪音
晚上的噪音會影響睡眠，例如車聲、音樂、水管、樓上地板等聲音，即使人類有適應噪音的能力，但腦波顯示睡眠時仍保持較高的警醒程度，造成淺眠(3)。臨床上遇到不少病人發現噪音很難減少，譬如跟鄰居反應很吵還是沒用，這時可以用一些減噪的方法來改善失眠，例如加裝隔音設備、戴耳塞、放一些輕音樂或者開電風扇來產生背景聲音等。

3． 避免在白天小睡
雖然睡眠衛教常強調避免在白天小睡或睡太久的午覺，但目前並沒有足夠的研究證據顯示白天小睡會對一般人的夜眠造成顯著的影響，影響比較大的主要是年紀較大的人，如果小睡30分鐘以上，夜眠品質可能會比較差(4)。一般人的話，白天小睡的長短與時間也影響有限，如果可能有影響的話，傍晚的小睡可能對夜眠影響較大，較易造成入睡時間延長、早醒、夜眠時間前移等。

4． 規律的運動
研究結果一致顯示規律或臨時的運動對改善睡眠有中等的效果，運動60分鐘以上最能增加夜眠總時數，至於是走路還是舉重等不同的運動種類則影響不大。但一般認為晚上靠近睡眠時間的運動會增加睡眠時的警醒度而不利睡眠，這點在研究上還沒有足夠證據，尚不得而知。

5． 壓力管理
壓力會增加睡前的警醒度而影響夜眠，例如失業、退休、照顧小孩等，各種不同的壓力管理策略可以減少睡前的警醒度而改善夜眠，譬如用靜觀或正念的方法將注意力集中在當下、不做評斷，可用來減輕壓力而改善睡眠品質。當然如果能夠把壓力源解決掉是最好的方法，另外，個別差異會影響到每個人對壓力的感受與因應方式，而對睡眠產生不同程度的影響。

除了上述的習慣外，也有一些常用在睡眠衛教但證據較少的方法可以參考，像睡前不要做一些讓心情激動或操煩的事(處理公事、作功課、思考、計劃、看新聞等會讓身心無法放鬆)、房間不要太冷或太熱或太亮、舒服的寢具(如床)、睡前泡熱水澡等。另外目前研究較少但很可能會影響睡眠的是睡前或在床上玩線上遊戲、滑手機、看電視等可能會影響睡眠，儘量不要使用。

有時候失眠也可能改變睡眠習慣，讓夜眠更加惡化，譬如昨晚睡不好，造成白天工作或上課精神不好，覺得壓力很大，傍晚回家累斃了，倒頭就睡，睡了幾個小時後醒來發現功課沒做，於是遨夜趕功課，趕完後在身心緊繃下又睡不著了，於是惡性循環的失眠就這樣產生了。

總之，持續培養良好的睡眠習慣，更正不好的睡眠習慣，讓自己能夠擁有優質的睡眠，白天才能精神充沛、心情愉快。不妨設好起床鬧鐘(養成習慣後就不需鬧鐘了)，每天定時起床，傍晚能夠做30-60分鐘以上的運動，儘量不要小睡超過30分鐘以上，然後早一點把工作或功課做完，規劃好明天的事，睡前泡個澡，釋放一整天的壓力，換上睡衣、開空調調整室溫、關窗簾、聽點輕音樂(如搖籃曲)，然後做靜觀冥想或躺在舒服的床上做腹式呼吸，想像這樣是不是會比較好進入夢鄉呢？

各位是否注意到我們好像少介紹了什麼？咖啡、茶、酒、抽煙…沒錯，眼尖的你一定發現怎麼都沒提到這些重要的東西呢，是的，因為這些跟飲食有關的東西太常見了，也太常被問到，請靜待下回分曉。

註：照片為Rosa Cruise Deluxe Double Room, Halong Bay

參考資料：
(1) Irish LA et al. The role of sleep hygiene in promoting public health: A review of empirical evidence. Sleep Medicine Reviews 2015;22:23-36.
(2) Stepanski EJ and Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Medicine Rviews, 2003;3:215-225。
(3) Billiard M, Alperovitch A, Perot C, Jammes A. Excessive daytime somnolence in young men: prevalence and contributing factors. Sleep 1987;10:297-305.
(4) Foley DJ et al. Frequent napping is associated with excessive daytime sleepiness, depression, pain, and nocturia in older adults: findings from the National Sleep Foundation '2003 Sleep in America' Poll. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15:344-50.
 

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失眠的新觀念與臨床經驗（二）

作者：林朝誠

上一篇提到，有的人失眠很單純，很容昜就恢復，但有的人卻變成慢性失眠，長期受苦，因此及早接受評估跟治療是一件很重要的事，否則就好像一部車子整天都在開，很少休息，那麼這台車子恐怕很容易就提早出問題。

失眠由於大部份的人都曾遇到過，因此常不以為意，更不清楚它背後可能還隱藏著許多危險的東西，因此，這裡要跟大家介紹一下造成失眠的可能原因，我想各位看完後，應該不會再認為失眠是一件簡單的事了。

先講壓力因素，因為這也是每個人都會遇到的，譬如考試、人際或感情困擾、生病、工作壓力、財務壓力等，這些壓力往往會讓人難以入眠，但一般不應持續太久，若持續太久，有可能面對的是慢性壓力，譬如學生長年準備學測及模擬考，或長期工作壓力或過勞等，特別要注意的是這些慢性壓力是否已經引起了精神上或身體上的疾病了。

一般我們會把找不到精神上或身體上疾病的失眠症叫做原發性失眠，但除了原發性失眠之外，還有很多的身心疾病會引起失眠，像上一篇文章中的個案二就要小心是否有憂鬱症，憂鬱症患者常會睡眠中斷或早醒；焦慮症患者較容易有入睡困難，恐慌症患者可能在半夜因恐慌發作而醒來；創傷後壓力症往往會做許多惡夢而影響睡眠；雙向情緒障症的表現就比較不同，有時會不易入眠，但大多數人只要短短睡2-4個小時就覺得夠了，其它像適應障礙症、飲食障礙症、注意力不足/過動症、物質濫用或依賴(如藥酒癮)、心身症、失智症或思覺失調症等也都可能產生睡眠障礙。

至於身體疾病方面，睡眠呼吸中止症、日夜節奏睡醒障礙症(如輪班工作)、腿部不寧症候群、甲狀腺功能亢進、慢性肺病．慢性腎衷竭、疼痛(如關節痛)．胃食道逆流、心血管疾病、攝護腺肥大(常夜尿)等都可能與慢性失眠有關，因此除了處理失眠的問題本身之外，讓醫師多問你幾個問題，排除其它的身心疾病的影響是很重要的，否則可能發現怎麼助眠藥愈吃愈重，但還是睡不好，更嚴重的是持續失眠可能引起既有疾病的惡化，更難治療。

另外個性(如完美主義) 、環境(鄰居晚上的噪音)、睡眠習慣(如睡前工作、作功課、看電視、滑手機)、生活習慣(如喝很多咖啡/茶)也伴演重要的角色，因此，好好檢視一下自己是否有這些影響睡眠的相關因子，並找出可以改變的部份，才能真正調整好睡眠，建立良好的睡眠習慣才能讓白天充滿活力，保持好心情，覺得生活有意義。

所以下一篇我們要來探討一下睡眠習慣。

註：照片為Prince d'Angkor Hotel & Spa 的 Superior Double Room

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失眠的新觀念與臨床經驗（一）

 

不管是在醫學中心或在診所看診，失眠常常是許多精神科門診病人的主訴之一，失眠雖然不是那種會立即對身體造成嚴重威脅的狀況，甚至也不是那裡會疼痛的毛病，但從病人的感受上來看，睡不著而困在床上翻來覆去的時候，簡直像是躺在油鍋上，片刻不得安寧。猶記得以前當住院醫師的時候，儘管要處理病房內各式病人的各種病況，當時不論情況有多辛苦或多難，最後總是能搞定而心裡鬆了一口氣，唯一令人遺憾的事是，半夜被護士叫醒，說某床的病人睡不著要怎麼辦，然後拖著疲憊的身體起床離開值班室，把病人的問題處理完讓病人能夠入睡後，剩下的就要面對自己漫漫長夜的失眠了！

雖然失眠的症狀看起來似乎很單純 – 不是睡不著就是睡不好，但每個人的描述、感受與期待卻大不相同，常見的狀況是：
個案一：「醫師，我最近都睡不著，我很忙，能不能趕快幫我開藥，讓我能夠睡覺就好，明天還要應付一大堆的工作。」

而有的人狀況完全不同：

個案二：「我跟我先生失和半年多了，這半年來常常失眠，但我不想吃安眠藥，怕會上癮，對身體不好，直到這二個星期幾乎天天睡不好，早上不想起床、不想上班，常頭暈、頭痛、疲倦、吃不下飯，醫師，我該怎麼辦？」
 
我們常講的一句名言：「醫學上最確定的是醫學充滿了不確定性。」譬如簡單的感冒發生在老人或小孩，如果沒好好處理可能衍生成肺炎，有生命危險。同樣的，失眠也是不可輕忽。大多數人都經歷過在重要考試前或工作的截止日前，輾轉難眠的經驗，的確像這種遇到壓力而產生的偶發性失眠，大部份的人在壓力過後就自然恢復，並沒有造成太大的問題。但像上述的個案一只要吃助眠藥就沒問題了嗎？而如個案二恐怕不單純是失眠而已，即使吃助眠藥恐怕也難以痊癒；如果未加以治療，可能會併發身體或其它精神疾病。
 

在工業化國家，慢性失眠症約佔人口的百分之五到十，而短期失眠的人口約佔30到50%，至於有身心疾病或高齡者其比例就更高了。如果失眠未治療，每週至少有三個晚上難以睡眠，且持續超過三個月以上，就是所謂慢性失眠症或持續型失眠。
 
慢性失眠對於一個人的正常功能、健康及生活品質都有很大的影響，譬如容易上班遲到或缺席、打瞌睡、發生職災或交通事故，增加精神疾病的罹患或復發（如憂鬱症或酒癮），也會增加身體疾病的疼痛及產生心血管疾病的風險（如高血壓）。 因此雖然個案二不想吃助眠藥以避免藥物依頼，但長期失眠的結果，其後遺症恐怕不比藥物依頼來得小。

總結來說，失眠似乎是一種對很多人來說是大問題的小問題，但其原因有時並不單純，其治療也不僅僅是要不要吃助眠藥而已，服用過多助眠藥或沒有治療而造成慢性失眠一樣都會損害身心健康。本篇文章主要在提醒大家正視睡眠的問題，畢竟一覺好眠是一件很幸福的事，下一篇我將介紹失眠的各種原因，希望大家今晚有個好眠！

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自然入眠的音樂

最近發覺對電腦有點「敏感」，如果睡前一直在用電腦的話，就不容易入睡，這天，就是這樣，試著用放鬆法也沒用，掙扎了快一個鐘頭，只好依著自己教病人的「睡眠衛教」：躺在床上超過半個鐘頭還睡不著的話，就起床做點輕鬆的事，等到想睡時，再回床上睡。